Caso di recupero di 2 canini inclusi superiori inclusi interessati da voluminose degenerazioni cistiche dei follicoli. E’ il caso di Sebastiano, paziente che ho conosciuto nel marzo del 2016. Nel corso della prima visita avevo osservato un buon modello di crescita complessivo, perturbato solo dalle profonde carie di 54 e 64 che avevano reso necessarie le loro estrazioni. Al tempo avevo prescritto una ortopantomografia al solo fine di escludere problematiche occulte e non apprezzabili clinicamente. In ortopantomografia tutto appariva discretamente regolare e avevo pertanto deciso di seguire la crescita di Sebastiano eseguendo visite di controllo periodiche. Dopo il 2016 rivedrò Sebastiano nel 2017 e poi purtroppo non più nel 2018 e 2019 e nuovamente solo nel 2020, dopo il primo lockdown. Nel corso di una visita di controllo eseguita alla fine del luglio del 2020 osservavo un discreto modello di crescita condizionato solo da qualche irregolarità nella sequenza di permuta. Mi insospettivo tuttavia per l’assenza di “Ugly Duckling” su 12 e 22 (la distoinclinazione delle corone di 12 e 22 che precede l’eruzione di 13 e 23), della bozza canina vestibolare, della mobilità di 13 e 23 e richiedevo pertanto una nuova ortopantomografia. La ortopantomografia era una vera e propria doccia gelata: mostrava infatti le inclusioni di 13 e 23 -in posizioni di per sé non particolarmente sfavorevoli- ma purtroppo circondati da evidenti degenerazioni cistiche dei follicoli. Dopo avere informato la mamma di Sebastiano e avere per quanto possibile cercato di confortarla e rassicurarla, prescrivevo i records completi per lo studio del caso e associavo richiesta di TC Cone-Beam al fine di escludere eventuali lesioni alle strutture limitrofe da parte della cisti stessa. La TC non metteva fortunatamente in risalto lesioni alle strutture limitrofe ma documentava una estensione decisamente ragguardevole delle cisti stesse.
Programmavo nelle settimane successive un trattamento ortodontico in 2 fasi successive: una prima per il tentativo di recupero ortodontico-chirurgico di 13 e 23 secondo l’approccio “Canine First” e una eventuale seconda per la rifinitura occlusale ed estetica del caso. Programmavo l’intervento di disinclusione nell’ottobre del 2020, informando la mamma della prognosi incerta circa il recupero di 13 e 23. L’approccio “Canine First” consiste nel recuperare in via preliminare un canino incluso (oppure entrambi, come in questo caso) che presenti spazio coronale adeguato per poi rifinirne la posizione in una seconda fase di trattamento, nel corso della quale trattare anche una eventuale malocclusione concomitante. Vantaggio di questo approccio è di poter intervenire immediatamente sull’inclusione, con vantaggio in termini di prognosi, di potersi rendere immediatamente conto se il canino scende o meno e di poter ottenere una malocclusione più semplice da trattare. L’approccio “Canine First” implica la necessità di creare rapidamente un ancoraggio: possono a questo scopo essere utilizzati ancoraggi scheletrici oppure, come nel caso di Sebastiano, ancoraggi dentali.
Nel caso di Sebastiano è stato scelto un Ancoraggio Palatale Saldato “642”, struttura saldata ancorata a bande di sesti e quarti e caratterizzata da elevata affidabilità e durata nel tempo e dotato di grande versatilità biomeccanica. La struttura consente di poter eseguire l’intervento (potenzialmente) il giorno stesso della cementazione, con evidente guadagno sui tempi di trattamento.
L’intervento di esposizione di 13 e 23 è stato eseguito 7 giorni dopo la cementazione del dispositivo ed è stato condotto con lembi a incisioni intrasulculari suturati fra loro per favorire l’emostasi e il bondaggio dei cavi di trazione e con preservazione del forame palatino. Nel corso dell’intervento si confermava clinicamente l’estensione della cisti e si testavano le mobilità di 13 e 23: evidente ma non esagerata quella di 23, francamente inquietante quella di 13 (vedasi video). Si decideva tuttavia di tentare comunque il recupero di 13 e 23, iniziando prudenzialmente con la trazione del solo 23. 63 è stato pertanto estratto in corso di intervento ed entrambi cavi di trazione fatti uscire negli alveoli di 53 e 63, al fine di favorire le eruzioni in cresta di 13 e 23. Si decideva di mettere in trazione immediatamente 23 e di lasciare invece 13 a riposo, mantenendo il cavo legato alla banda di 14 al fine di creare un drenaggio che potesse favorire una riduzione delle dimensioni della cisti. 63 veniva invece mantenuto in sede e non estratto in attesa di valutare la risposta della cisti di 13 al drenaggio.
Per le trazioni si utilizzavano cantilever in TMA 0.017 x 0.025 con piegature sigmoidee e twisting (piegature utili per abbassare i livelli di forza e per mantenerli costanti) e attivati con forze misurate di 50 grammi.
23 erompeva, in cresta, nel marzo del 2021. Eseguivo in tale circostanza una ortopantomografia di controllo che mostrava una evidente riduzione delle dimensioni della cisti e questo mi incoraggiava e procedere anche col trazionamento di 13. 13 erompeva nell’agosto del 2021 e le trazioni venivano rimosse nell’ottobre del 2021.
13 e 23 rispondono oggi positivamente ai test di vitalità e, seppur circondati da tessuti tendenti all’ipertrofia (Sebastiano purtroppo non è uno spazzolatore esemplare) presentano sondaggi fisiologici.
Nel gennaio del 2022 l’apparecchiatura di ancoraggio è stata rimossa e il paziente verrà ora mantenuto monitorato da me e dall’Igienista Dentale con l’intento di migliorare le condizioni generali dei tessuti e di rivalutare fra 12 mesi circa l’indicazione a una seconda fase di trattamento per la rifinitura occlusale ed estetica del caso.
Il caso mi ha finora trasmesso 2 insegnamenti, che desidero condividere.
Il primo è stato… una conferma di un dato purtroppo ben noto a tutti noi: l’inclusione palatina può colpire quando meno te lo aspetti e anche in occlusioni complessive buone come quelle di Sebastiano. Una diagnosi precoce è essenziale per accorgercene presto e intervenire tempestivamente.
Il secondo è stata la positiva risposta alla presenza del cavo di trazione sulla cisti di 13. Il cavo stesso ha agito da drenaggio consentendo una marsupializzazione della cisti, in modo simile a quanto avviene negli interventi di marsupializzazione o Partsch 1. La decisione fortunata in questo caso è stata quella di lasciare il cavo di trazione a riposo e a fungere da drenaggio per poi iniziare a trazionare solo dopo la riduzione dell’entità della cisti stessa.
